Hemoptisis, Lecturas

Se define hemoptisis como la expulsión de sangre en el esputo o flema. Esa expulsión de sangre con la expectoración proviene del pulmón. Dentro de la hemoptisis podemos distinguir dos conceptos en cuanto a su importancia:

Hemoptisis grave: Cuando se expulsan más de 500 cc/hora y que se suele acompañar de bajada de la tensión arterial.

Hemoptisis no grave: Cuando la expulsión de sangre es menor de 500 cc/hora.

Las causas más frecuentes son:

Bronquitis crónica: Frecuente en los fumadores.
Bronquiectasias: Consiste en la dilatación de los bronquios.
Tumores de Pulmón.
En un 15 % de los pacientes no llegamos a saber la causa de la hemoptisis.
Tuberculosis
Neumonía
Alteraciones de la coagulación
Hipertensión pulmonar pulmonar

Radiografía de tórax.

La radiografía de tórax es un método diagnóstico fundamental y se deben solicitar de rutina las proyecciones posteroanterior y lateral. Tiene 50% de rendimiento diagnóstico, es decir, permite definir con bastante precisión el origen del sangrado en 50% de los casos. En pacientes menores de 40 años, sin lesiones en la radiografía de tórax, no fumadores y con un cuadro de evolución aguda se puede hacer un tratamiento conservador, porque lo más probable es que se trate de una bronquitis que está cursando con desgarro hemoptoico. Los pacientes mayores de 40 años y fumadores tienen mayor riesgo, por lo tanto, se debe investigar en forma más acuciosa la etiología de la hemoptisis. Si ésta es masiva, la radiografía facilita la decisión sobre lateralizar, el tipo de intubación, etc.

Se muestra una radiografía con signos de edema pulmonar agudo y cardiomegalia, frente a lo cual, lo más probable es que el origen de la hemoptisis sea cardiogénico.
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Radiografía de tórax posteroanterior en paciente con hemoptisis. Se observa edema pulmonar agudo y cardiomegalia.[/CENTER]

Broncoscopía.

El siguiente método diagnóstico es la broncoscopía, que permite visualizar la mayoría de los sitios de sangrado, considerando que 80% son de origen bronquial. Se debe realizar en todos los casos de hemoptisis masiva, idealmente con broncoscopio rígido, porque éste tiene una visión y un canal de aspiración más amplio, que permite limpiar rápidamente la hemorragia, al mismo tiempo que se mantiene la vía aérea protegida. El mayor rendimiento se logra durante las primeras 24 horas, durante las cuales se puede identificar el sitio de sangrado en 90% de los casos, aunque no se conozca la etiología; este porcentaje baja a 50% cuando pasan más de 48 horas.
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Grado de obstrucción endoluminal antes y después del tratamiento con láser argón.[/CENTER]

Se observa un tumor endobronquial que ocluye el lumen del bronquio. El láser, aplicado a través del broncoscopio rígido, que tiene un bisel, permite disecar el tumor.

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Tumor endobronquial antes y después de aplicación de láser a través de broncoscopio rígido.[/CENTER]

Escáner de tórax.

El escáner de tórax también es motivo de controversia. Siempre se pregunta qué se hace primero, la broncoscopía o el escáner; en la práctica, son complementarios y el momento de indicar uno u otro dependerá del cuadro clínico y de la información que se desea obtener con el examen. Por ejemplo, si en la radiografía se observan infiltrados parenquimatosos pulmonares y en el hemograma hay anemia, lo más probable es que se trate de una hemorragia alveolar y lo más lógico, en ese caso, es solicitar un escáner y luego decidir si se realiza o no la broncoscopía; por lo tanto, el orden de la broncoscopía y el escáner depende mucho del contexto clínico. También se debe considerar que por una parte, no se ha comprobado la utilidad del escáner en términos de costo/beneficio y no hay estudios en que se demuestre que este examen mejore el resultado y pronóstico de estos enfermos; sin embargo, cuando la radiografía de tórax es normal, en 30% de los casos se encuentra alguna anormalidad, por lo que se podría concluir que en un paciente con radiografía de tórax normal es aconsejable realizar un escáner.

El escáner se indica especialmente ante la sospecha de bronquiectasias e infiltrados pulmonares difusos. El diagnóstico radiológico de bronquiectasias es equívoco, a veces no aparecen elementos en la radiografía que permitan concluir que el paciente tiene estas lesiones; estaría dentro del 30% de los hallazgos detectados por escáner. En las bronquiectasias se genera un círculo vicioso de inflamación que, a su vez, libera factores de crecimiento que producen vasos de neoformación, los que tienen paredes de mala calidad y son irrigados por regímenes de circulación sistémica de origen bronquial. Es frecuente que durante los procesos inflamatorios, que se conocen como exacerbaciones de las bronquiectasias, se presente hemoptisis. Cuando las bronquiectasias están en los lóbulos superiores suelen ser secas, es decir, no dan sintomatología de tos ni expectoración purulenta de predominio matinal, ya que por su posición superior drenan en forma espontánea; por lo tanto, puede haber bronquiectasias asintomáticas de los lóbulos superiores, salvo por la presencia de hemoptisis.
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Bronquiectasias en escáner de tórax.

Radiografía de tórax normal y escáner de tórax que muestra la presencia de un carcinoma.[/CENTER]

Angiografía.

Cuando hay riesgo vital y el paciente está con una hemoptisis masiva, el manejo de la vía aérea es difícil. Las técnicas endoscópicas cohíben el sangrado en 20 a 40% de las hemoptisis masivas, en las mejores series; si no es posible frenar el sangrado, el siguiente paso lógico sería realizar una angiografía, pero esto exige experiencia y disponibilidad. En la mayoría de las grandes series retrospectivas, particularmente la de la Clínica Mayo, se destaca la importancia de la experiencia del operador, ya que el rendimiento de esta técnica mejora en forma significativa cuando la realiza un operador hábil y experimentado. Un problema frecuente de la mayoría de los trabajos es que no incluyen en sus series los intentos, es decir, en cuántos enfermos se intentó hacer la técnica y se fracasó; todos descartan estos enfermos y publican sólo los casos logrados. En 18% de los pacientes que van a angiografía el angiografista es incapaz de acceder a la femoral o de estabilizar al enfermo como para realizar la técnica o canular la arteria bronquial.

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Angiografía de arteria bronquial con extravasación de medio de contraste y post instalación de coil.[/CENTER]

Algoritmo para el manejo de la hemoptisis.

Sobre la base de todo lo expuesto hemos desarrollado un algoritmo para el manejo de la hemoptisis leve a moderada, que parte por la evaluación clínica para determinar el diagnóstico; si éste está claro, por ejemplo, si el paciente tuvo una neumonía, un trauma por una herida penetrante o contusión pulmonar o se trata de una iatrogenia por una broncoscopía con biopsia transbronquial, simplemente se hace el tratamiento, sin necesidad de mayor esfuerzo diagnóstico. Si la evaluación clínica plantea fuertemente un diagnóstico no tiene sentido plantear una broncoscopía, sino que se indica directamente un test confirmatorio; por ejemplo, si el enfermo tuvo un infarto pulmonar como consecuencia de un tromboembolismo pulmonar. Si la hemoptisis no está aclarada se debe realizar de regla una radiografía y un escáner, que tiene un rendimiento diagnóstico adicional, especialmente cuando las radiografías son normales, para hacer el diagnóstico de neoplasia, infecciones, broncolitiasis, enfermedad pulmonar difusa, etc.; además, permite precisar mejor el lugar donde se va realizar la broncoscopía, en caso necesario. Si este estudio es normal y el paciente tiene bajo riesgo de neoplasia, es decir, es menor de 40 años, sin hábito tabáquico y la hemoptisis es de evolución aguda, basta con la observación; no es necesario hacer mayor esfuerzo diagnóstico; en cambio, si tiene alto riesgo se debe hacer una broncoscopía, que va a servir para el manejo de varios cuadros.
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Algoritmo diagnóstico y de manejo de hemoptisis leve a moderada.[/CENTER]

En el caso de la hemoptisis masiva “La prioridad es asegurar la vía aérea”, colocando al paciente en decúbito lateral, ipsilateral a la lesión sospechosa, o mediante la intubación estándar, monobronquial o diferencial, es decir, tubos con doble lumen, uno más largo que otro, para asegurar y separar ambos pulmones y evitar la inundación del pulmón sano. La intubación diferencial la debe realizar personal con experiencia, porque tiene muchas complicaciones: desplazamiento del tubo, necesidad de sondas específicas para aspirar, que no están disponibles en todos los centros, etc. Si el paciente requiere ventilación mecánica, ésta debe ser diferencial y lo más apropiado es sincronizar los dos ventiladores para evitar el bamboleo mediastínico, que tiene graves repercusiones hemodinámicas.

Una vez que se asegura la vía aérea se debe hacer de inmediato una broncoscopía, con el fin de localizar el sitio de sangrado: cuanto más precoz, mayor probabilidad de localizarlo. Luego se debe cohibir la hemorragia y taponar como sea posible en forma mecánica, con lavados de suero, adrenalina, láser o cianoacrilato. Si no se logra esto, se debe realizar una angiografía, cuyo primer objetivo es ubicar las arterias bronquiales, salvo en casos de enfermedad pulmonar difusa; o antecedente claro de uso de catéter de Swan-Ganz en un paciente con hipertensión pulmonar, porque en ese caso el origen más probable es pulmonar; o en caso de sospecha de lesiones tuberculosas o de un aneurisma de Rasmussen. Una vez localizado el sitio de sangrado, se debe tratar de embolizar. Si no se logra cohibir la hemorragia, la lesión que provoca la hemorragia debe ser sometida a cirugía (aspergiloma o cáncer resecable) y el tratamiento definitivo será la cirugía, que tiene altísima mortalidad en el período agudo, pero si se logra estabilizar y operar en forma electiva al paciente para resecar el aspergiloma o un tumor endobronquial, la cirugía mejorará su rendimiento en forma significativa.
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Algoritmo diagnóstico y de manejo de hemoptisis masiva.[/CENTER]

Respuesta: Hemoptisis, Lecturas

A tomar en cuenta estos aspectos, muchas veces durante la KTR aparecen esputos que son purulentos y sanguineos, indicando otras enfermedades.