La DCP presenta una alteración específica a nivel ciliar, comprometiendo la motilidad a nivel estructural, provocando una disfunción del clearance mucociliar, barrido ciliar cuyas funciones son eliminar los gérmenes, detritus y otros.
La DCP posee una prevalencia que varía en distintas series entre 1:40.000 (Torgensen), 1:22.000 – 1:4.100 (Japón) Afzelius, siendo este último un valor obtenido en una muestra de pacientes que habían sobrevivido a la exposición a la bomba atómica en Japón durante la segunda guerra mundial. Se ha descrito también que un 13% de las bronquiectasias difusas corresponden a pacientes con disquinesia ciliar primaria. Las bronquiectasias, dentro de la DCP, se presentan tardíamente debido a que el proceso de alteración del clearance ciliar no ocurre en forma inmediata, por lo tanto la radiografía no mostraría alteración alguna en un comienzo. La mediana de edad para el diagnóstico es entre 4,4 y 6 años, siendo generalmente más tardío es en aquellos pacientes que no tienen alteración de la lateralidad (13, 14).
En la imagen se aprecia un cilio normal por microscopia electrónica, con sus nueve pares de microtúbulos periféricos y dos aislados centrales “9+2”, esquematizándose los brazos de dineína, internos y externos, encargados de la movilidad. La conformación “9+0” es inmóvil, salvo en el embrión, donde los cilios de conformación “9+0” son móviles cuando se ubican centralmente.
Microscopía electrónica de cilio “9+2” .
Los defectos genéticos en la dineína pueden ocurrir en sus brazos externos, internos, en ambos o a nivel central de ésta. Entre 10 y 20% de los casos la microscopia electrónica no muestra defectos estructurales.
Ahora en esta imagen se aprecian diversas imágenes que muestran las alteraciones estructurales de los cilios, evaluados a través de microscopía electrónica. Lo más frecuente es que las alteraciones en los brazos de dineína provoquen un cilio inmóvil; en otras oportunidades el cilio presenta un patrón de movimiento anormal, lo que también produce efectos en la simetría.
“A” cilio normal, “B” ausencia de brazos de dineína externos, “C” ausencia total de brazos de dineína (internos e internos), “D” ausencia de brazos de dineína internos y desorganización, “E” ausencia de complejo central.
Los genes DNA11, DNAH11 y DNAH5, están asociados con DCP y síndrome de Kartagener. También hay otros genes que están involucrados a nivel del efector de centrómeros y la mayoría de éstos se heredan en forma autosómica recesiva.
Sospecha clínica.
Las condiciones que permiten sospechar la disquinesia ciliar primaria son, en el caso del período antenatal, ecografía que muestra alteraciones de lateralidad, como Situs inversus (25% DCP) y Situs ambiguus (6%). En el período neonatal, una rinitis persistente o un síndrome de distrés respiratorio del recién nacido podrían corresponder a signos de sospecha. En niños las manifestaciones incluyen tos crónica, neumonía recurrente, SBO recurrente, rinitis crónica, otitis media recurrente, otorrea, hipoacusia, antecedentes de historia neonatal de distrés respiratorio, al igual que de asma en la familia, asma con deficiente respuesta a tratamiento habitual, hipoacusia o uso de colleras en la familia. En adultos, puede haber signología como tos persistente, bronquiectasias, tratamiento por asma atípica, poliposis nasal, rinosinusitis crónica, inmotilidad de los espermios en las personas adultas e historia de infertilidad, embarazo ectópico en mujeres.
Dentro de las principales patologías asociadas a DCP se encuentran las siguientes: cardiopatías congénitas, atresia biliar primaria, retinitis pigmentosa, hidrocéfalo, enfermedad renal y hepática poliquística, atresia esofágica y reflujo gastroesofágico severo. También es posible asociar DCP a otras ciliopatías, como nefronoptisis, síndrome Bardet- Bield, síndrome Alstrom y síndrome Meckel- Gruber.
Diagnóstico precoz
Estudios demuestran que existe una disminución del flujo espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) en prácticamente todos los pacientes que poseen DCP, predominantemente acentuado en adultos respecto de niños, radicando en este hecho la importancia de un diagnóstico certero lo más precozmente posible. Los principales síntomas en las series de adultos y niños son la tos en el 100% de los casos, bronquiectasias en un 98% y 61% de pacientes adultos y niños, respectivamente, sinusitis en un 47% y 45% de pacientes adultos y niños, respectivamente, otitis media 92% y 100% en adultos y niños respectivamente, historia de distrés respiratorio en la infancia en un 65% y 87% en adultos y niños, respectivamente, y el situs inversus en un 46% y 68% en adultos y niños, respectivamente. El VEF1 tiene una disminución de un 0,8% por año de vida en las DCP.
Otro aspecto importante en el diagnóstico precoz de las DCP, tiene relación con las infecciones, pues éstas son mucho más frecuentes en éstos pacientes respecto de la población normal. Resulta fundamental definir mediante cultivos y antibiogramas el tratamiento más adecuado. Los gérmenes más frecuentes aislados en niños son Haemophilus influenzae, Pseudomonas, y Staphylococcus aureus.
Tratamiento.
El tratamiento de la DCP debe ser multidisciplinario, incluyendo Kinesioterapia Respiratoria KTR, ejercicio y evitar la exposición al humo del tabaco. Los cultivos frecuentes de esputo o secreciones inducidas mediante broncoscopía son importantes en pacientes en los que falla el tratamiento antibiótico usual o presentan atelectasias persistentes. De mucha importancia resulta también el uso de antibioterapia precoz, idealmente siempre teniendo gérmenes aislados.
La evaluación de función pulmonar resulta muy útil. Las radiografías de tórax, a pesar de su baja sensibilidad para detectar bronquiectasias en niños pequeños, sí son muy útiles en adultos y exacerbaciones. La realización de tomografía axial computada de tórax cada 4 o 5 años es recomendable, pues es mucho más específica para detectar malformaciones y bronquiectasias. Por último, la cirugía resulta ser totalmente excepcional, pudiendo realizarse lobectomías o segmentectomías en bronquiectasias o infecciones que resultan refractarias e irreversibles. También se puede recurrir a colleras en niños que presentan otitis media recurrente.
Respecto de los antibióticos, éstos se utilizan según germen aislado. Ante la presencia de gérmenes multirresistentes, como Pseudomonas multirresistentes o mycobacterium no tuberculoso, se puede utilizar un esquema asociado de antibióticos endovenosos e inhalatorios, similar a lo indicado a ciertos pacientes con fibrosis quística. No hay evidencia suficiente para recomendar profilaxis antibiótica, y sólo debería considerarse en casos de los pacientes que han tenido infecciones y tratamientos antibióticos recurrentes.
Respecto de los fármacos inhalados, como parte del tratamiento de la DCP, tanto los agonistas de los receptores beta-2 adrenérgicos, la dornasa alfa (una desoxirribonucleasa humana recombinante “DNasa o ADNasa”) y las soluciones hipertónicas, no hay ensayos clínicos controlados ni aleatorizados que avalen su uso. La mayoría de los estudios de DNasa y soluciones hipertónicas son en pacientes con fibrosis quística.
Un estudio realizado en 19 niños con DCP, doble ciego, de distribución aleatoria y cruzado, realizado para evaluar la eficacia del salbutamol en el tratamiento de su condición de salud, demostró que al aplicar salbutamol y luego placebo, no hubo diferencias estadísticamente significativas, por lo que se concluyó que el salbutamol no tendría una relevante utilidad como tratamiento de la disquinesia ciliar primaria.
Del mismo modo tampoco se posee evidencia suficiente para recomendar el uso de corticoides ni azitromicina como antiinflamatorio. Sólo se tienen datos por extrapolación de estudios en pacientes con fibrosis quística. Ahora la enfermedad esta dependiendo más bien de características del propio paciente, como edad, y se utiliza tanto como terapia de mantención, como en exacerbaciones. En relación a las inmunizaciones se recomienda la indicación de la antiinfluenza anual, antineumocócica y el uso de palivizumab cuando el diagnóstico es muy temprano, al mes de vida.
Exposición…
"En el Hospital Roberto del Río, se publicó una experiencia de 38 pacientes, que presentaban una edad promedio de 10 años, siendo 18 mujeres y 20 hombres, teniendo además una edad de derivación promedio de 5 años. Un 84% de ellos había presentado síntomas antes del primer año de vida, y de ellos la mitad en el período de recién nacido. De todos los pacientes el 92% había presentado síndrome bronquial obstructivo (SBO), neumonía recurrente en un 73%, sinusitis en un 63% y otitis media recurrente en un 3,2%.
La edad de diagnóstico en promedio fue de 6 años, 6 pacientes presentaban situs inversus y 19 pacientes atelectasias crónicas. A 27 pacientes se les realizó TAC de tórax, obteniéndose como resultado que 8 de ellos resultaron normales y el resto presentaron atelectasias crónicas o atelectasias agudas en lóbulo medio o basal.
A 26 pacientes que se les realizó estudio de función pulmonar, obteniéndose como resultado que 7 de ellos presentaban limitación ventilatoria obstructiva leve. Cirugía solamente se realizó en 6 casos, correspondiendo a 4 lobectomías en el lóbulo inferior izquierdo por bronquiectasias e infecciones a repetición; además, se colocaron colleras en oído a dos pacientes.
La confirmación diagnóstica mediante biopsia de cilios se realizó en 36 pacientes, resultando que el 100% de ellos tenía alteraciones de los brazos de dineína, siendo ésta la alteración genética más frecuente. 28% de estas alteraciones además estaban asociadas a otros defectos microtubulares y dos pacientes presentaban síndrome de Kartagener clásico (situs inversus, sinusitis, bronquiectasias). No se realizó microscopía por falta de tamaño muestral; además, uno de los pacientes tenía el antecedente de un hermano con disquinesia ciliar primaria confirmada".